ช่องว่างการเข้าถึงการรักษาพยาบาลของผู้สูงอายุ

ตอนที่ 1 เข้าสู่สังคมผู้สูงวัย สาธารณสุขไทยเตรียมความพร้อมหรือยัง?

เรื่องและภาพ: ธรรมทัศน์ ธรรมปัญญวัฒน์ /Activist Journalist

สังคมไทยกำลังเผชิญกับความเปลี่ยนแปลงสำคัญ เมื่อประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยโดยสมบูรณ์แล้ว (Complete Aged Society) หรือมีประชากรอายุมากกว่า 60 ปี มากกว่าร้อยละ 14 ของจำนวนประชากรทั้งหมดในเวลาอันรวดเร็ว ทำให้มีสัดส่วนระหว่างประชากรผู้สูงวัย: ประชากรวัยทำงาน เท่ากับ 1: 1.86 (ข้อมูลปี 2563) คาดการณ์ว่าปี 2573 ประเทศไทยจะเข้าสู่สภาวะสังคมสูงวัยระดับสุดยอด (Super Aged Society) คือ กำลังจะมีประชากรสูงวัยมากกว่าร้อยละ 20 ของจำนวนประชากร ทำให้มีสัดส่วนระหว่างประชากรผู้สูงวัย : ประชากรวัยทำงาน เพิ่มเป็น 1: 1.48 หรือก็คือจะเพิ่มขึ้นอีกกว่า 25%

พื้นที่ที่มีผู้สูงวัยมากที่สุดในไทยก็คือจังหวัดลำปาง เข้าสู่สังคมสูงวัยก่อนหน้าภาพรวมของไทยมาหลายปี ปัจจุบันก็ได้เข้าสู่สังคมสูงวัยระดับสุดยอดไปแล้ว (โดยมีประชากรสูงวัย ร้อยละ 23.41 ของประชากรทั้งหมด)

สภาวะสังคมสูงวัยนั้นเกิดขึ้นมาแล้วมากมายในหลายประเทศทั่วโลก เช่น ญี่ปุ่น อิตาลี ฟินแลนด์ เป็นต้น แต่สำหรับประเทศไทยนั้น มีความท้าทายที่แตกต่างออกไป เพราะเป็นประเทศแรก ๆ ในโลกที่เข้าสูงสังคมสูงวัยทั้งที่ยังคงเป็นประเทศกำลังพัฒนา มีช่องว่างความเหลื่อมทางเศรษฐกิจระหว่างคนรวยกับคนจนมหาศาล และช่องว่างดังกล่าวก็ยังคงขยายตัวกว้างขึ้นเรื่อย ๆ อย่างต่อเนื่อง ผู้คนส่วนใหญ่ในประเทศนี้จึงค่อย ๆ แก่ตัวไปโดยไม่มีเงินเก็บสำหรับใช้ในยามเกษียณที่เพียงพอ หรืออย่างที่กล่าวกันว่า ‘เป็นประเทศที่คนแก่ก่อนรวย’ โดยรายได้ของประชากรตรงกลางตามค่ามัธยฐานอยู่ที่ 6,531 บาทต่อเดือน (ข้อมูลปี 2565) ในขณะที่ประชากร 1% สุดท้ายมีรายได้เฉลี่ยอยู่ที่ 1,759 บาทต่อเดือน (ข้อมูลปี 2565) และด้วยสัดส่วนกลุ่มคนสูงวัยกำลังเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเช่นนี้ ปัญหาการดูแลด้านสุขภาพก็กำลังกลายเป็นเรื่องที่ทวีความสำคัญยิ่งกว่าที่ผ่าน ๆ มา ความรับผิดชอบของสังคมที่มีต่อผู้สูงวัยนั่นก็ยิ่งเป็นสิ่งที่ทวีความสำคัญมากยิ่งขึ้นเช่นกัน

ปัจจุบันสิทธิการรักษาพยาบาลของคนไทยโดยหลัก ๆ แล้ว มีอยู่ 3 แบบ คือ 1.สวัสดิการข้าราชการ 2.กองทุนประกันสังคม และ 3.โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในบรรดาหลักประกันทั้ง 3 แบบนี้ มีเพียงหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือที่เราคุ้นหูกันในชื่อบัตรทอง-บัตร 30 บาท เท่านั้นที่เป็นแบบถ้วนหน้า และถือได้ว่าเป็นสิทธิที่คนไทยพึงได้รับอย่างเท่าเทียม และทั่วถึง

ทั้งนี้สิทธิบัตรทองสามารถใช้สิทธิได้ ณ โรงพยาบาลที่เจ้าของสิทธิลงทะเบียนไว้ หรือที่ทุกหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ (หน่วยการรักษาพยาบาลที่ให้บริการสิ้นสุดที่บริการผู้ป่วยนอก (OPD) ได้แก่ สถานีอนามัย ศูนย์เทศบาล และศูนย์สุขภาพชุมชน) แต่หากเป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉิน หรือเป็นการเจ็บป่วยกระทันหันด้วยอาการของโรคนั้นครั้งแรก ก็สามารถเข้าใช้สิทธิได้ที่โรงพยาบาลรัฐทุกแห่ง (ซึ่งต้องให้แพทย์พิจารณาว่าเป็นอาการฉุกเฉิน จึงจะสามารถใช้สิทธิได้) แต่ถ้าเป็นการนัดรักษาติดตามอาการต่อเนื่องครั้งต่อไป ก็จะต้องไปตามโรงพยาบาลปฐมภูมิ หรือโรงพยาบาลต้นสังกัดตามที่ลงทะเบียนใช้สิทธิไว้ ทั้งนี้การเลือกโรงพยาบาลหลักยังเป็นฐานข้อมูลเพื่อโครงการส่งเสริม หรือป้องกัน อาทิเช่น การจัดสรรวัคซีนในช่วงโรคระบาดที่ผ่านมา เป็นต้น แล้วหากเจ้าของสิทธิต้องการเปลี่ยนโรงพยาบาลตามสิทธิก็สามารถทำได้ ปีละ 4 ครั้ง ผ่านการติดต่อทางโรงพยาบาล, โทรสายด่วน 1330 หรือทางไลน์ของ สปสช. (Line ID: @nhso) โดยการส่งเอกสารได้แก่ สำเนาบัตรประชาชน รูปถ่ายคู่บัตรประชาชน และหลักฐานการพักอาศัยปัจจุบัน เช่น บิลค่าน้ำ ค่าไฟ หรือหนังสือรับรองเจ้าของบ้าน เป็นต้น ซึ่งสิทธิจะถูกอนุมัติภายใน 24 ชม.

โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินี้เองที่เป็นโครงการที่ได้รับความชื่นชมในเวทีการประชุมด้านการสาธารณสุขระดับโลก หรือ สมัชชาอนามัยโลกสมัยพิเศษ ที่ กรุงเจนีวา ประเทศสวิตเซอร์แลนด์ โดยมี ผู้อำนวยการองค์การอนามัยโลก นายเทดรอส อัดฮานอม เกเบรเยซุส ชื่นชมว่า งานด้านสาธารณสุขระดับปฐมภูมิของไทยนั้นแข็งแกร่ง และเป็นรากฐานที่ทำให้ไทยสามารถจัดการปัญหาด้านสุขภาพได้ดี

แม้จะเป็นที่ชื่นชมในเวทีโลกถึงเพียงนี้ ถึงอย่างนั้นก็ตาม ในด้านคุณภาพและการเข้าถึงการรักษาพยาบาลของไทยในทุกวันนี้ทำให้เราคนไทยรู้สึกอุ่นใจแล้วแค่ไหนกัน?

ด้วยความสงสัยนี้ ผู้เขียนจึงได้เข้าไปศึกษาและเก็บข้อมูลการรับบริการ เพื่อจะถ่ายทอดเรื่องราวว่าในสภาพความเป็นจริงของการเข้าถึงการรักษาพยาบาลเป็นอย่างไร และสวัสดิการที่ผู้สูงอายุได้รับนั้นเพียงพอหรือไม่ และสุดท้ายนั้นพอจะมีหนทางหรือไม่ ที่สังคมของเราจะเดินหน้าต่อไปโดยไม่ทอดทิ้งใครไว้ข้างหลัง จะสามารถให้การคุ้มครองดูแลชีวิต พิทักษ์สิทธิ และศักดิ์ศรีขั้นพื้นฐานให้ผู้คนที่ซึ่งทำงานสร้างดอกผลให้กับสังคมนี้มาตลอดชีวิตจนถึงวันเกษียณไปแล้วได้อย่างไร

การศึกษาครั้งนี้ ผู้เขียนได้เลือกศึกษาจากพื้นที่ซึ่งมีความท้าทายในการเผชิญสภาวะสังคมสูงวัยสูงที่สุดในเวลานี้ คือ จังหวัดลำปาง ซึ่งมีผู้สูงวัยกว่า ร้อยละ 23.41 ของประชากร และเข้าสู่สภาวะสังคมสูงวัยระดับสุดยอดไปแล้ว อีกทั้งยังเป็นจังหวัดเมืองรองที่ไม่ได้มีรายได้มากมายเหมือนเมืองใหญ่ต่าง ๆ สภาพของจังหวัดลำปางในเวลานี้จึงอาจเป็นภาพสะท้อนของอนาคตของพื้นที่ส่วนใหญ่อื่น ๆ ทั่วประเทศไทยต่อจากนี้ก็เป็นได้ เราจึงจะเข้าไปสำรวจดูว่าในปัจจุบันพื้นที่จังหวัดลำปางมีสภาพการณ์เป็นอย่างไร แล้วที่ผ่านมาภาครัฐบาลท้องถิ่น และสาธารณสุขในพื้นที่ซึ่งได้เริ่มดำเนินการหาวิธีรับมือกับสภาวะสังคมสูงวัยมาหลายปีแล้ว เขามีปัญหาและวิธีการรับมืออย่างไร ไม่ว่าจะเป็นการจัดการภายในพื้นที่อำเภอเมืองลำปาง และภายนอกเมืองก็ตามนั้นมีความเหมือน หรือแตกต่างกันอย่างไร

การสาธารณสุขในเมือง และนอกเมือง ความแตกต่างที่ท้าทาย

จากข้อมูลสํามะโนประชากรและเคหะปี 2553 ระบุว่าจังหวัดลำปาง มีประชากรทั้งสิ้น 743,143 คน ขณะที่เว็บไซต์ของสำนักงานสถิติแห่งชาติ ระบุว่า จังหวัดลำปาง มีจำนวนแพทย์อยู่ 410 คน และมีสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรที่แพทย์ 1 คน ต่อประชากร 1,766 คน ถือว่าน้อยกว่าสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรของทั้งประเทศอยู่เล็กน้อย ที่แพทย์ 1 คนต่อประชากร 1,680 คน ขณะที่สัดส่วนตามมาตรฐานโลกกี่คือ แพทย์ 1 คน ต่อประชากร 600 คน

ในการสำรวจครั้งนี้ ผู้เขียนได้เลือกพื้นที่ของเทศบาลนครลำปางเป็นตัวแทนของความเป็นเมือง และเลือกพื้นที่อำเภอเมืองปานซึ่งอยู่ทางตอนบนของ จ.ลำปาง เป็นตัวแทนของพื้นที่นอกเมือง เนื่องจากเราพบว่า อ.เมืองปานนั้นเป็นพื้นที่ซึ่งประสบปัญหาในการเข้าถึงการรักษาพยาบาลมากที่สุด เนื่องด้วยลักษณะภูมิประเทศที่เป็นป่าเขา มีความลาดชัน มีบางบริเวณที่เข้าถึงได้ยากเป็นพิเศษ เช่น เป็นเส้นทางที่ถนนเป็นพื้นดิน พื้นทราย และจะกลายเป็นพื้นโคลนเวลาฝนตก จึงยากจะให้รถยนต์เข้าไปได้ บางเส้นทางอาจเกิดเหตุดินสไลด์ หรือไฟดับเป็นบางครั้ง บางพื้นที่ก็ไม่มีสัญญาณโทรศัพท์และอินเตอร์เน็ต เราได้เข้าไปเก็บข้อมูลเปรียบเทียบลักษณะด้านต่าง ๆ ในทั้ง 2 พื้นที่ ให้เห็นตั้งแต่ตั้งแต่ข้อมูลภาพรวมทั่วไปของผู้สูงวัยในพื้นที่ นโยบายการส่งเสริมดูแลผู้สูงวัย ความคิดเห็นของผู้ให้บริการทางการแพทย์ และความคิดเห็นของผู้สูงวัยที่มารับบริการนั้น เป็นอย่างไร

Care Giver นักบริบาลจิตอาสา งานหนักค่าตอบแทนต่ำ

จากการสอบถามกลุ่มงานดูแลผู้สูงวัย เทศบาลนครลำปาง ให้ข้อมูลว่า เขตเทศบาลนครลำปางมีจำนวนผู้สูงวัยอยู่ที่ประมาณ 15,000 คน จากประชากรประมาณ 49,000 คน หรือประมาณร้อยละ 30 ในขณะที่จากการเข้าไปสอบถามกับทางสำนักงานสาธารณสุขอำเภอเมืองปาน ให้ข้อมูลว่า อำเภอเมืองปาน มีประชากรผู้สูงวัย 7,654 คน จากประชากร 32,283 คน คิดเป็นร้อยละ 23.71 แต่จากที่ได้ให้อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) ทำการสำรวจแล้ว ข้อมูลว่ามีคนอาศัยอยู่ในพื้นที่จริงเพียง 23,565 คน เท่านั้น เนื่องจากการที่คนหนุ่มสาวมักจะย้ายไปทำงานในเมืองกันเป็นจำนวนมาก

ทั้งนี้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั้งในพื้นที่ของ อ.เมืองลำปาง และ อ.เมืองปาน ต่างก็มีความตระหนักถึงความสำคัญของการดูแผู้สูงวัยมากขึ้น มีหลายโครงการที่มีลักษณะคล้ายกัน เช่น การฝึกอบรมนักบริบาล (Care Giver) เพื่อดูแลผู้สูงวัยตามบ้าน เป็นชดเชยการขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ และพยาบาล และสร้างงานสร้างอาชีพให้กับคนวัยทำงาน เป็นโครงการที่พอได้รับผลตอบรับอยู่บ้างในพื้นที่ อ.เมืองปาน โดยเริ่มมีการเปิดอบรมนักบริบาลตั้งแต่ปี พ.ศ. 2560 และปัจจุบันก็มีนักบริบาลอยู่ที่ประมาณ 60 กว่าคน ยังคงทำงานแม้จะได้ค่าตอบแทนที่ต่ำ เพราะมองว่าเป็นงานอาสาสมัคร อย่างไรก็ตามหลังการอบรมแล้วไปสักระยะก็ไม่ได้มีผู้ปฏิบัติงานต่อมากนัก เนื่องจากงานดูแลผู้สูงวัยเป็นภาระงานที่หนัก แต่ได้รับค่าตอบแทนที่ได้กลับไม่มากนัก

โครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงวัย

โครงการตั้งศูนย์ต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูผู้สูงวัย เช่น ความร่วมมือของพื้นที่ อ.เมืองลำปาง กับสำนักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ประจำจังหวัด ในการตั้งศูนย์ส่งเสริมพัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุ เพื่อเสริมสร้างทักษะให้ผู้สูงวัยและบุคคลในครอบครัว สามารถทำงานพึ่งพาตนเองได้ตามแต่ที่ยังมีศักยภาพ และการตั้งศูนย์ดูแลซึ่งสามารถรับรองผู้สูงอายุได้ประมาณ 50 คน แต่ก็ถือว่ายังมีความจำเป็นต้องขยายความครอบคลุมอีกมากเมื่อเทียบกับจำนวนผู้สูงวัยในเทศบาลลำปางที่มีทั้งหมดประมาณ 15,000 คน สำหรับพื้นที่ อ.เมืองปาน นั้นแม้จะไม่ได้มีศูนย์ดูแลผู้สูงวัย แต่ก็มีการตั้งศูนย์ชะลอวัยสำหรับผู้มีอายุตั้งแต่ 55 ปีขึ้นไป เพื่อให้ความรู้กับคนก่อนเข้าสู่วัยสูงอายุ เช่น การเตรียมตัว การดูแลสุขภาพ การเฝ้าระวังภาวะหกล้ม การประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และให้บริการคัดกรองโรคทางสายตาไปด้วย

ที่ผ่านมาทางเทศบาลนครลำปางได้มีการส่งเสริมการจัดตั้งกลุ่มผู้สูงอายุประจำชุมชน เพื่อคอยสอดส่องดูแล และแจ้งข่าวสารแก่ผู้สูงอายุในพื้นที่ เป็นการดึงศักยภาพของชุมชนในการดูแลกันและกัน แต่ด้วยสภาพสังคมความเป็นเมืองที่ชุมชนไม่ได้มีความเข้มแข็งและความใกล้ชิดเหมือนชุมชนนอกเมือง พบว่ามีบ่อยครั้งที่ทางผู้สูงวัยและครอบครัวปฏิเสธการมีส่วนร่วม การดูแลกันและกันในชุมชนจึงยังมีความท้าทายอยู่ไม่น้อย เป็นการยากที่จะแน่ใจได้ว่าผู้สูงอายุในพื้นที่จะได้รับข่าวสาร และการดูแลทางสุขภาพที่พวกเขาสมควรได้รับโดยตรงทั่วถึง เมื่อปีที่ผ่านมาทางเทศบาลนครลำปางจึงได้มีความพยายามในการเพิ่มจำนวนชุมชนจาก 43 ชุมชน เป็น 85 ชุมชน เพื่อให้เข้าถึงคนในพื้นที่ได้ละเอียดมากขึ้น นอกจากนี้ในแต่ละชุมชนจะมีการจัดประชุมอย่างสม่ำเสมอ และส่งประธานของชุมชนตัวเองเข้าไปร่วมสภาผู้สูงอายุเทศบาลนครลำปาง แล้วเมื่อประชุมกันแล้วสภาผู้สูงอายุก็สามารถมีส่วนร่วมในการทำแผนดำเนินกิจกรรมเสนอต่อทางเทศบาลได้อีกที เป็นการให้อำนาจประชาชนมีส่วนร่วมกันการบริหารและพัฒนาเมืองให้มีความสอดคล้องกับความต้องการของประชาชนยิ่งขึ้น (อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการเพิ่มจำนวนชุมชนเพิ่งจะเกิดขึ้นเมื่อไม่นานมานี้ ปัจจุบันจึงยังไม่ได้มีประธานชุมชนครบทุกพื้นที่) ส่วนทาง อ.เมืองปาน ก็มีโครงการให้ช่วยเหลือต่าง ๆ เช่น โครงการฮอมฮักแปงเฮือน ซึ่งได้สร้างบ้านให้ประชาชนไปแล้ว 14 หลัง จากเป้าหมาย 25 หลัง, โครงการลำปางไม่ลำพังโดยสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ในปัจจุบันมีผู้สูงอายุในการดูแลช่วยเหลือของทางอำเภอเมืองปานอยู่ที่ 376 คน

งบประมาณท้องถิ่นไม่เพียงพอ

อย่างไรก็ดี องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นยังมีข้อจำกัดของงบประมาณ และเรื่องอำนาจของเทศบาลท้องถิ่นเองอีกมาก ในปัจจุบันเทศบาลท้องถิ่นต่าง ๆ กำลังได้รับการโอนพันธกิจจากส่วนกลางให้มีอำนาจและความรับผิดชอบเพิ่มขึ้นเพิ่มมากขึ้น แต่ยังมีข้อจำกัดที่ยังไม่ได้มีการโอนงบประมาณเพิ่มมาด้วย ทำให้ขาดแคลนทั้งบุคลากร สถานที่ และความสามารถในการให้การรับรอง และนอกจากเรื่องของจำนวนของงบประมาณแล้ว ก็ยังมีข้อจำกัดของระเบียบข้อบังคับในการเบิกจ่ายที่ยังขาดความยืดหยุ่น มีขั้นตอนที่ต้องใช้เวลานาน และการไม่มีงบสำหรับสถานการฉุกเฉินอีกด้วย เช่น การเบิกงบเพื่อให้ความช่วยเหลือบุคคลเปราะบางรายใหม่อาจจะไม่สามารถทำได้ทันท่วงที เพราะติดอุปสรรคเรื่องการคัดกรองผู้รับบริการว่าควรได้รับงบหรือไม่ ก็ต้องรอจบกว่าจะได้รับการอนุมัติก่อน ถึงแม้จะเป็นเรื่องเล็ก ๆ น้อย ๆ อย่างการจะเบิกงบสำหรับผ้าอ้อมให้ผู้สูงอายุเพิ่มสักคนก็ต้องรอการพิจารณาอนุมัติจากทาง สปสช. ก่อน เป็นต้น ซึ่งเป็นเรื่องที่สร้างภาระงาน และยังต้องเสียเวลาและงบประมาณไปกับการพิสูจน์เช่นนี้ด้วย ซึ่งในบางครั้งก็พบว่าค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการพิสูจน์นั้นมากยิ่งกว่าจำนวนเงินที่ให้การช่วยเหลือเสียอีกก็มี

นอกจากนี้ทางเทศบาลต่างยังพบอุปสรรคในเรื่องความทับซ้อนของพันธกิจกับหน่วยงานภาคส่วนอื่น ทำให้ไม่สามารถควบคุมจัดการได้ทั้งหมดอย่างมีเอกภาพ เช่น ความทับซ้อนของความรับผิดชอบในการดูแลผู้สูงวัยของทั้งเทศบาล และกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ซึ่งต่างฝ่ายต่างก็ไม่สามารถเข้าไปแทรกแซงการบริหารจัดการในส่วนของกันและกันได้ แล้วหากจะจัดทำบริการใหม่ ๆ ของตัวเองก็จะเกิดข้อกังวลว่าจะเป็นการทำงานที่ทับซ้อนกับอีกหน่วยงานหนึ่งหรือไม่ ทั้งที่ภาคส่งของตัวเองก็มีข้อจำกัดด้านงบประมาณมากอยู่แล้ว และยังมีภาระงานอื่น ๆ อีกจำนวนมาก

สำหรับในด้านการฟื้นฟูรักษาพยาบาลเมื่อคนมีความเจ็บป่วยนั้น ในอำเภอเมืองลำปางก็มีโรงพยาบาลลำปางเป็นหน่วยบริการทางสุขภาพประจำจังหวัด และมีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) อีกกว่า 27 แห่ง ภายใต้สังกัดของกระทรวงสาธารณสุข และทาง อ.เมืองปาน มีโรงพยาบาลเมืองปานเป็นโรงพยาบาลประจำอำเภอ และมี รพ.สต. อีก 8 แห่ง.

ติดตามตอนที่ 2 ทำอย่างไรให้ผู้สูงอายุเข้าถึงบริการสาธารณสุขถ้วนหน้า

บทความนี้เป็นผลงานผู้เข้าร่วมโครงการ Activist Journalist ที่จัดขึ้นโดยมูลนิธิสื่อประชาธรรม (Prachatham Media Foundation) และสำนักข่าวลานเน้อ (LANNER News Media) โดยได้รับการสนับสนุนจากโครงการ Citizen Accountability for Local governance Media (CALM)

ผลงานอื่น ๆ ของผู้เข้าร่วม
โครงการ Activist journalist และ Youth Teller

ธรรมทัศน์ ธรรมปัญญวัฒน์

ชายหนุ่มจากอดีตเจ้าหน้าที่ NGO สู่นักธุรกิจชาวลำปาง ผู้กระเสือกกระสนไปศึกษาปริญญาโทด้านสังคมสงเคราะห์ จากมหาวิทยาลัยชื่อดังย่านท่าพระจันทร์ โดยมีความหวังว่าสักวันสังคมจะมีความเท่าเทียมกันด้วยรัฐสวัสดิการถ้วนหน้า